PTSD är en förkortning för Post-Traumatic Stress Disorder, eller som vi säger på svenska: posttraumatiskt stressyndrom. Det är en sjukdomsbild som kan uppträda hos personer som varit med om olika typer av otäcka, skrämmande eller på annat sätt starkt obehagliga upplevelser. PTSD är inte den enda problematik som kan uppträda efter sådana upplevelser, men det är kanske den mest kända och vanligaste. I Sverige beräknas att 5,6% av alla människor drabbas någon gång under sin livstid. Risken är större om man är kvinna (7,4%) än om man är man (3,6%), vilket bland annat beror på att det är vanligare att kvinnor utsätts för sexuellt våld eller våld i hemmet (Frans, Rimmö, Åberg & Fredriksson, 2005).

PTSDs historia

Tidig historia

Så länge människor har varit utsatta för livshotande eller skrämmande upplevelser har naturligtvis sådana upplevelser också kunnat påverka drabbades mående. I gamla texter, till exempel från 30-åriga kriget, Napoleonkrigen, men även från järnvägsolyckor under den tidiga industrialismen och från skyttegravarna under Första Världskriget, finns beskrivningar av hur människor drabbats som idag tolkas som PTSD. Då gjordes emellertid andra tolkningar, till exempel att symtomen berodde på hemlängtan eller på fysiska skador i nervsystemet.

Senare historia

Under det tidiga 1970-talet, när soldater kom hem från Vietnamkriget, noterades att många av dessa led av svåra besvär, som var en direkt följd av trauman de upplevt där. Då förstod man att det handlade om psykologiska effekter som orsakats av starka upplevelser. Till att börja med kallades det för ”Vietnam veteran syndrome”, men under det tidiga 1980-talet beslöt APA (American Psychiatric Association) för att införa en ny diagnos, PTSD. Det var ett sätt att markera att symtomen inte berodde på en inre svaghet, utan kunde förstås som ett resultat av överväldigande och starkt obehagliga upplevelser.

Förändrad syn på orsak och diagnos

Från början såg man PTSD som något som var den psykologiska effekten av extrema händelser, som till exempel krigsupplevelser, tortyr och naturkatastrofer. Normala livskriser som skilsmässor, dödsfall i familjen, med mera, ansågs inte kunna orsaka PTSD även om de drabbade inte mådde bra till följd av det som hänt. Över åren har dock synen på vad som kan orsaka PTSD gradvis mjukats upp, och idag anses att PTSD-diagnosen inte bara kan sättas då personer själva varit med om eller bevittnat en hotfull eller skrämmande händelse. Numera kan diagnosen även sättas bland annat på personer som fått kännedom om att en nära vän eller anhörig omkommit på ett våldsamt och oväntat sätt, liksom på personer som i sin yrkesutövning exponeras för obehagliga intryck, även i form av bildmaterial (till exempel från en polisutredning). Dock anses fortfarande inte händelser som exempelvis skilsmässa, uppsägning, ekonomiska problem eller anhörigs dödsfall efter en sjukdomsperiod utgöra en grund för en PTSD-diagnos.

Vad kan orsaka PTSD?

PTSD kan orsakas av en rad olika händelser, exempelvis:

  • Att bli utsatt för eller bevittna våld
  • Våldsbrott, som till exempel rån eller skottlossning
  • Krigsupplevelser eller tortyr
  • Transportolyckor (bil, flyg, båt, cykel, med mera)
  • Naturkatastrofer

Det är dock viktigt att förstå att det inte är händelsen i sig som orsakar besvären, utan hur händelsen upplevs av den som drabbas. Det är exempelvis möjligt att uppleva livsfara i en situation som objektivt sett inte är riktigt så farlig. Och omvänt, så kan en person befinna sig i en livshotande situation utan att vara medveten om det. Av detta skäl är det oftast svårt för en utomstående att avgöra om en person löper risk, eller inte, att utveckla PTSD efter en potentiellt traumatisk händelse. Därför är det också olämpligt att använda sina egna erfarenheter eller upplevelser för att värdera någon annans reaktioner.

För att diagnosen PTSD ska kunna sättas krävs dock något av följande:

  • Personen har varit exponerad för faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld antingen genom att själv ha varit utsatt eller bevittnat när någon annan drabbats.
  • Personen har fått kännedom om att en traumatisk händelse drabbat en nära vän eller familjemedlem, och att det rört sig om en våldsam händelse eller olycksfall.
  • Personen har upprepat eller på ett extremt sätt exponerats för otäcka intryck, till exempel genom att ha varit först på en olycksplats eller genom att i sin yrkesutövning exponerats för starkt obehagligt bildmaterial.

Hur vet man om man lider av PTSD?

PTSD är ett syndrom, det vill säga det är ett tillstånd som karaktäriseras av en symtombild. Men vilka symtom som märks mest, eller är mest besvärande, kan skilja sig mellan olika personer. Dock finns vissa gemensamma nämnare och de möjliga symtomen är därför grupperade. För att diagnosen ska kunna ställas krävs att personen, förutom att ha varit med om något av det som beskrivits ovan, har ett, i vissa fall två, eller flera symtom från varje grupp. Dessutom krävs att personen haft dessa symtom i minst en månad, att symtomen är så besvärande att de orsakar lidande eller någon form av nedsatt fungerande samt att symtomen inte kan förklaras av något medicinskt tillstånd eller användning av alkohol, droger eller läkemedel.

Påträngande symtom

Från gruppen påträngande symtom krävs att personen har ett eller flera av följande symtom:

  • Plågsamma minnesbilder av händelsen som återkommer ofrivilligt, och som upplevs som påträngande och störande
  • Återkommande mardrömmar med ett känslomässigt innehåll som kan kopplas till händelsen
  • Flash-backs eller andra reaktioner där personen upplever eller agerar som om händelsen inträffar igen
  • Starkt psykiskt lidande vid varje form av påminnelse om händelsen, och sådana påminnelser kan komma både utifrån som exempelvis synintryck och inifrån i form av tankar
  • Tydliga kroppsliga reaktioner på inre eller yttre påminnelser om händelsen

Undvikande

Från denna grupp krävs att personen har ett eller båda av följande symtom:

  • Personen undviker, eller försöker undvika, minnen, tankar eller känslor som är kopplade till händelsen
  • Personen undviker, eller försöker undvika, yttre påminnelser om händelsen, till exempel personer, platser, samtal, situationer, aktiviteter eller föremål

Negativa förändringar i tankar och sinnesstämning

Från denna grupp krävs att personen har minst två av följande symtom:

  • Svårigheter att minnas hela eller delar av händelsen som inte beror på exempelvis skallskada, alkohol eller droger
  • Överdrivet negativa tankar om sig själv eller andra som inte fanns innan händelsen. Det kan vara tankar som exempelvis ”människor är opålitliga”, ”världen är farlig”, ”jag är en dålig människa”
  • Orealistiskt skuldbeläggande av sig själv eller andra
  • Ihållande negativt känsloläge, exempelvis skuldkänslor, skam, ilska, rädsla
  • Minskat intresse för sådant som brukar bereda glädje eller tillfredsställelse
  • Likgiltighet inför andra människor, eller en känsla av utanförskap eller främlingsskap
  • Oförmåga att uppleva positiva känslor som till exempel lycka eller kärlek

Förändrade reaktioner

Med detta menas hur personen reagerar på olika typer av stimuli. Minst två av följande symtom:

  • Lättirriterad, ilsken eller aggressiv som reaktion på ganska bagatellartade saker
  • Beter sig hänsynslöst mot andra eller är självdestruktiv på olika sätt, exempelvis i trafiken, risktagande, alkoholkonsumtion, och så vidare
  • Överdrivet vaksam
  • Lättskrämd
  • Koncentrationsproblem, vilket kan visa sig som svårigheter att läsa en text eller följa med i handlingen i en film, svårigheter att göra flera saker samtidigt eller glömska
  • Sömnstörningar, som kan visa sig som insomningssvårigheter, orolig sömn eller täta uppvaknanden

Risk- och skyddsfaktorer för PTSD

Det finns en hel rad med faktorer som påverkar hur en person reagerar efter en allvarlig händelse. Vissa sådana faktorer har med personen och dennes genetik och livshistoria att göra. Andra faktorer har mer med händelsen att göra och ytterligare andra har mer med bemötandet av den drabbade efter händelsen att göra.

Exempel på faktorer som ökar risken för PTSD är:

  • Att överleva svåra, farliga händelser
  • Att bli fysiskt skadad
  • Att drabbas av förlust av närstående i samband med händelsen
  • Att se en annan person bli skadad eller omkomma
  • Att ha obearbetade trauman i sin livshistoria, inte minst barndomstrauman
  • Att uppleva stark rädsla, skräck eller hjälplöshet under händelsen
  • Att ha svagt eller obefintligt socialt stöd efter händelsen
  • Att behöva hantera annan stress efter händelsen, exempelvis förlust av närstående; förlust av inkomst, arbete eller bostad; smärta, skador eller funktionsbortfall; svårigheter att få ekonomisk kompensation för kostnader, förluster eller lidande; krav på snabb återgång i arbete trots psykisk ohälsa
  • Att ha en historia av svårare psykisk ohälsa eller substansmissbruk

Exempel på så kallade resiliensfaktorer, alltså faktorer som minskar risken för PTSD är:

  • Att söka stöd från andra människor
  • Att delta i en stödgrupp med andra drabbade
  • Att kunna acceptera och vara tillfreds med sitt eget agerande under händelsen
  • Att ha bra strategier för att hantera svårigheter, till exempel att kunna finna en mening och lära sig något av det som hänt
  • Att kunna reagera och agera på ett ändamålsenligt och effektivt sätt trots stark rädsla

Behandling av PTSD

När diagnosen PTSD ställs bör om möjligt behandling påbörjas relativt snart för att minska risken att besvären blir mer kroniska. En behandling kan vara relativt snabb och kortvarig, ofta i storleksordningen 8-12 sessioner om förutsättningarna är goda. Men den kan också bli betydligt mer utdragen. Exempelvis kan en längre behandlingsperiod krävas om den drabbade mår så dåligt att det inte går att arbeta med bearbetning av traumat på en gång. Det kan också krävas en längre behandling om där finns gamla obearbetade trauman eller om det aktuella traumat utgörs av en utdragen svår period eller består av flera på varandra följande händelser. Vi har ovan beskrivit en del av de risk- och skyddsfaktorer man har identifierat, och närvaron eller frånvaron av vissa av dessa kan också påverka behandlingens längd.

EMDR, KBT och andra psykologiska behandlingar

Det finns flera metoder som har visat sig fungera för behandling av PTSD. Två av dessa, traumafokuserad KBT och EMDR har vi beskrivit under egna flikar. Både EMDR och TF-KBT är metoder som i ett stort antal vetenskapliga studier visat sig vara effektiva. Av detta skäl brukar dessa metoder anges som förstahandsval vid PTSD-behandling. Utöver dessa finns flera andra metoder som anses fungera bra, men där effekterna inte studerats i lika stor omfattning. Därför brukar sådana mindre väldokumenterade behandlingar, till exempel ISTDP och bildterapi, anges som andrahandsval som kan väljas om förstahandsvalen inte är tillgängliga eller inte fungerar.

Bedömning

Oavsett vilken metod som används innehåller behandlingen ett antal steg som kan vara kortare eller längre beroende bland annat på den drabbades problematik och motivation. Alla behandlingar, även om diagnosen redan är ställd, inleds med en bedömning, som handlar bland annat om att bedöma personens motivation och andra förutsättningar för att tillgodogöra sig behandlingen, men också att båda parter ska bedöma hur samarbetet fungerar.

Stabilisering

Nästa steg handlar om så kallad stabilisering. Det handlar om att skapa förutsättningar för att klara av resten av behandlingen, och detta steg kan innehålla exempelvis psykoedukation (skapar förståelse för de psykologiska besvären och behandlingens upplägg), andnings- och avslappningsövningar för att personen bättre ska kunna lugna ner sina känslor och kroppsliga reaktioner. När personen bedöms vara tillräckligt stabil tar nästa steg i behandlingen vid.

Behandling

Detta steg är den egentliga bearbetningen, och det är framför allt när det gäller hur bearbetningen går till som de olika metoderna skiljer sig åt. I denna fas får personen sortera i och lära sig handskas med sina minnen av händelsen så att dessa ska bli mindre störande och inte väcka lika starka kroppsliga reaktioner. Efter bearbetningen följer ofta en kortare eller längre fas som handlar om att integrera traumat, sätt in det i sin livshistoria, dra lärdomar av gjorda erfarenheter och reflektera över de existentiella frågor som inte sällan väcks av traumatiska erfarenheter.

Läkemedelsbehandling

Ibland kan även läkemedelsbehandling vara lämplig, men läkemedel bör betraktas som ett komplement till psykologisk behandling, inte som en ersättning för sådan. Behandling med antidepressiva så kallade SSRI-läkemedel kan bidra till att en traumatiserad person bättre orkar genomföra och fullfölja en psykologisk behandling. Likaså kan det vid svårare sömnproblem vara befogat med sömnhjälp. Det finns visst forskningsstöd för att tidigt insatta betablockerare kan minska risken för att utveckla PTSD. Däremot bör benzodiazepiner undvikas då det anses att dessa är förknippade med en förhöjd risk för PTSD-utveckling.

Andra behandlingskrävande problem som kan uppkomma efter ett trauma

Även om posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är det kanske vanligaste behandlingskrävande problem som kan uppkomma efter en svår händelse, är det inte det enda möjliga problemet. Depression är långt ifrån ovanligt, speciellt efter svåra förluster av olika slag. Även olika typer av ångestproblematik är relativt vanligt, till exempel paniksyndrom (ofta kallad panikångest), social fobi eller det vi kallas specifika fobier, det vill säga en stark rädsla förknippad med specifika situationer. Exempelvis kan flygrädsla utvecklas efter en olycka eller ett allvarligare tillbud i samband med flygning. Många sådana tillstånd kan behandlas inom öppenvården. Men även här gäller att enbart symtombehandling, till exempel i form av läkemedelsbehandling, endast ger lindring men löser inte grundproblemet. För den som vill bli av med sina besvär på ett lite mer permanent sätt krävs oftast psykoterapeutisk behandling.

Komplex traumatisering

Komplex traumatisering eller komplex PTSD är inte en etablerad diagnos. Däremot är det ett begrepp som ofta används för att beskriva vad som kan drabba en person som under en känslig period under uppväxten utsätts för upprepade trauman, ofta av en annan person. Att trauman blir speciellt svåra när de inträffar under barndomen beror på flera saker: barn har snävare referensramar och mer begränsad livserfarenhet än vuxna har därför svårare att avgöra vad som är rätt eller fel och vad som är normalt eller onormalt i en familj. När de som utsätter barnet för något traumatiskt finns i familjen kompliceras det hela också av att barnet befinner sig i beroendeställning, något som både skadar tilliten och gör det svårt att få hjälp.

Orsaker till komplex traumatisering

Det finns en rad olika omständigheter som kan vara traumatiska för ett barn, exempelvis:

  • Omsorgssvikt, vilket är ett begrepp som beskriver att föräldrarna av olika yttre omständigheter eller på grund av oförmåga inte kunnat tillgodose barnets känslomässiga och/eller fysiska behov
  • Fysisk misshandel kan vara traumatiserande både om barnet själv utsätts, men också att bevittna någon annan familjemedlem utsätta för våld
  • Psykisk misshandel kan vi tala om när barnet eller någon annan familjemedlem exempelvis hotas, kontrolleras eller kränks
  • Sexuella övergrepp, där någon vuxen eller annat barn, inom eller utom familjen, begår sexuella handlingar mot barnet
  • Mobbning, kan vi tala om när barnet på ett systematiskt sätt utsätts för utfrysning, kränkningar eller fysisk misshandel av jämnåriga
  • Skilsmässa är i sig inte traumatiserande, men en svår skilsmässa där föräldrarna inte kan kommunicera kan föra med sig en eller flera av punkterna ovan

Barn som utsätts för olika former av övergrepp och saknar vuxet stöd har ofta svårt att förstå situationen och hantera de starka känslor av till exempel ilska som kan väckas. Barn har också en stark tendens att ta på sig ansvaret för det som händer och drabbas därför lätt av skuld- och skamkänslor, något som med tiden kan bli en del av barnets självbild. Inte minst vid sexuella övergrepp kan även känslor av äckel och avsky väckas när barnet förstår vad som hänt, och dessa känslor vänds lätt mot självet i form av äckelkänslor, självförakt och självhat.

Symtom hos den vuxne

När en person under barndomen utsatts för upprepad traumatisering på detta vis sätter det inte sällan spår som kan märkas hos den vuxne på olika sätt. Gemensamt är dock att problemen ofta uppfattas ha att göra med den drabbades personlighet, en känsla av att ”det är något fel på mig, men jag är sådan här”. De problem som märks kan i stort sett sammanfattas av tre områden: emotionella problem, relationsproblem eller beteenden som är riskabla eller problematiska. Exempel på problem som hos den vuxna kan tyda på komplex traumatisering:

  • Svårigheter att reglera känslor, som lätt blir överväldigande och kan svänga hastigt
  • Problem att upprätthålla sunda och stabila relationer
  • Kronisk känsla av tomhet, meningslöshet eller hopplöshet
  • Känslor av maktlöshet, skuld och skam samt en känsla av utanförskap eller att vara annorlunda
  • Minnesluckor från delar av uppväxten, återupplevanden till exempel i form av flash-backs samt andra PTSD-lika symtom
  • Ätstörningar
  • Självskadebeteenden i olika form (exempelvis skära sig, alkohol- eller drogmissbruk, sexuellt utagerande)

Eftersom komplex traumatisering handlar om upprepad traumatisering under uppväxten som sätter spår i personlighetsutvecklingen är behandlingen i allmänhet betydligt mer långdragen än vad som är fallet för problem som uppkommer efter ett enstaka trauma i vuxen ålder. Psykoterapeutisk behandling fungerar, men tar längre tid, ibland flera år.